| |
|
Ja |
Nee |
| 1. |
Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnstoornissen?
|
|
|
| 2. |
Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?
|
|
|
| 3. |
Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?
|
|
|
| 4. |
Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
|
|
|
| 5. |
Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?
|
|
|
| 6. |
Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van arm, hand, vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
|
|
|
| 7. |
Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
|
|
|
| 8. |
Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
|
|
|
| 9. |
Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of laserbehandeling van de ogen ondergaan?
|
|
|
| 10. |
Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijk?
|
|
|
| 11. |
Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?
|
|
|
STEKICT